lunes, 20 de abril de 2009

COMORBILIDAD

“La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la comorbilidad o diagnóstico dual como la coexistencia en el mismo individuo de un trastorno inducido por el consumo de una sustancia psicoactiva y de un trastorno psiquiátrico (OMS, 1995). De conformidad con la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDD), una persona con diagnóstico dual es una persona a la que se le ha diagnosticado un problema por el consumo abusivo de alcohol o drogas además de otro tipo de diagnóstico, normalmente de carácter psiquiátrico, por ejemplo, trastornos anímicos o esquizofrenia (PINUCD, 2000). En otras palabras, la comorbilidad en este contexto se refiere a la coexistencia temporal de dos o más trastornos psiquiátricos o de personalidad, uno de los cuales se deriva del consumo problemático de sustancias.”[1]

Conceptos de comorbilidad

Alguna entidad clínica diferente adicional que ha existido o puede ocurrir durante el curso de una enfermedad índice de estudio (Feinstein, 1970)

La multiformidad de la enfermedad o la existencia de dos sindromes o grupos de síntomas (Winokur, 1990)

La coocurrencia en un tiempo concreto de dos o más trastornos recogidos en la clasificación DSM-III-R o DSM-IV (Clarkin y Kendal, 1992)[2]

La comorbilidad en el campo de la psiquiatría ha merecido verdadera atención recientemente adquiriendo mayor significación práctica y teórica.

Cuando se estudia el campo de la salud mental y específicamente la valoración de la psicopatología es fundamental atender a la comorbilidad psiquiátrica. Al parecer el término comorbilidad fue introducido por primera vez por AR Feistein en 1970:

“Alguna entidad clínica diferente adicional que ha existido o puede ocurrir durante el curso de una enfermedad índice de estudio”

Vemos que el término hace referencia a trastornos o enfermedades más no a los síntomas.

El término tiene otra connotación en epidemiologia psiquiátrica, refiriéndose a riesgo relativo, esto es que si un paciente presenta una enfermedad índice, tiene probabilidad de sufrir otra enfermedad.

En estudios clínicos el término es utilizado cuando en un mismo paciente se ha diagnosticado más de un trastorno al mismo tiempo.

En 1974 Feinstein y Kapplan introducen tres tipos de comorbilidad que permiten clarificar un poco más este concepto:

Comorbilidad Patogénica: Se da cuando una enfermedad da origen a complicaciones o a otra enfermedad, existiendo una relación etiológica (causas de un enfermedad) entre ambas. Como un ejemplo en el campo de la psiquiatría: en una enfermedad crónica incapacitante como es la esquizofrenia, se podría desarrollar una depresión secundaria.

Comorbilidad diagnóstica: Cuando dos enfermedades diferentes producen síntomas clínicos comunes. Un ejemplo de este caso de comorbilidad es cuando un paciente con depresión y ansiedad, muestra dificultades en la capacidad de concentración.

Comorbilidad pronóstica: Se aprecia cuando determinadas enfermedades predisponen al paciente a desarrollar otras. Por ejemplo en un paciente que presenta depresión y al mismo tiempo trastorno de pánico, estaría bajo un riesgo aumentado de dependencia etílica.

Comorbilidad de los ejes I y II


Siempre ha existido gran controversia en cuanto a lo aplicable y adecuado de la clasificación de los trastornos de la personalidad propuesta actualmente por el DSM-IV y el CIE-10.

Aunque se ha intentado una aproximación de criterios para los trastornos entre estas dos clasificaciones, la CIE-10 tiende a ser menos directiva en el momento del diagnostico. Así la comorbilidad está muy presente o mejor, más fomentada por el DSM-IV ya que la CIE-10 tiene tendencia a favorecer un diagnostico único.
Es precisamente por esa arbitrariedad de los sistemas DSM que la mayoría de escalas evaluativas de los TP se basan en estos; encontrando así con mayor frecuencia más de un diagnostico para cada persona. Esta multiplicidad de diagnósticos, específicamente del eje II tiene dos implicaciones en la investigación:

  • Se anticipa una idea de la gravedad de la alteración del sujeto basada en el número de diagnósticos que presenta.
  • Se complica la interpretación de estos estudios que generalmente tienden a agrupar a un paciente en categorías diagnosticas únicas.

Así, el DSM-IV presenta diagnósticos comórbidos para todos los trastornos de la personalidad; siendo los más frecuentemente comórbidos el trastorno límite y el trastorno por evitación, le siguen el histriónico y el narcisista.

Se habla de un 70 % de pacientes con trastornos de personalidad que presentan más de uno, oscilando entre 2, 3 o 4 trastornos adicionales.

Según estudios la comorbilidad más significativa se presenta entre los siguientes trastornos:

  • Narcisista con antisocial
  • Histriónico con pasivo-agresivo
  • Por evitación con esquizotípico y por dependencia
  • Limite con histriónico

Comorbilidad de los trastornos e la personalidad y los trastornos del estado de ánimo:

Es frecuente la asociación entre el trastorno límite de la personalidad y la depresión.

En el caso de pacientes con distimia (trastorno afectivo crónico de carácter depresivo leve) parece ser más frecuente la presencia de algún trastorno de la personalidad que en otros pacientes con trastornos depresivos. (Alnaes y Torgersen, 1988). Siendo los más frecuentes el trastorno límite, el histriónico y por evitación.

Según diferentes autores, al existir un TP comórbido, el curso y la respuesta al tratamiento en un paciente depresivo muestran:

  • La depresión se inicia a menor edad
  • Aumento en las conductas suicidas
  • Respuesta baja al tratamiento
  • Mayor riesgo de recaídas.

Otros casos de comorbilidad relacionados a los trastornos de la personalidad:
En relación con trastornos psicóticos por ejemplo el trastorno de la personalidad esquizotípico y el antisocial, están muy ligados a la esquizofrenia.

En pacientes con trastornos de ansiedad y TP se identifica una peor respuesta a tratamientos, peor funcionamiento global y una marcada tendencia a recaídas
En cuanto a los trastornos de la personalidad y la relación con trastornos por el uso de sustancias, existe una gran discusión. ¿Cuál es causa y cual consecuencia? Por ejemplo en el caso de la dependencia del alcohol se ha encontrado que hasta un 64 % de los pacientes presentan un trastorno de la personalidad, entre los más frecuentes el trastorno límite y antisocial.

En trastornos de la alimentación parece frecuente el trastorno límite de la personalidad, en el caso de la bulimia, estudios han descrito asociación de esta con trastornos como histriónico, esquizoide, antisocial, esquizotípico. La anorexia se asocia mas al trastorno por evitación, produciéndose una mayor cronicidad.

Finalmente hablemos de los trastornos de la infancia, estos se pueden considerar como las primeras manifestaciones de posteriores trastornos de personalidad. Es el caso de los trastornos de comportamiento que pueden evolucionar hasta convertirse en un trastorno antisocial. Un 70 % de adolescentes con trastorno de la conducta, presentan algún trastorno de la personalidad siendo los más frecuentes: Trastorno pasivo- agresivo y el histriónico.

El suicidio consumado en adolescentes está conectado con la presencia de trastornos de la personalidad de los grupos B y C.En conclusión la presencia de un trastorno de la personalidad previo o concurrente con otro trastorno psiquiátrico implica un aumento de la vulnerabilidad general, riesgo e agravamiento psicopatológico, un pero diagnostico, una evolución más deficiente y una mayor dificultad en la realización de tratamientos.


[1] http://ar2004.emcdda.europa.eu/es/page119-es.html

[2] Arroyo, Miguel Bernardo, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD- evaluación y tratamiento. Masson, S.A. 1998. P 99.

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